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Startseite Nachrichten Papierakte – doch die rechtssicherere... Veröffentlicht am 14. 03. 2022. Vorsicht bei der Wahl der Software für die Patientendokumentation. Die EDV-Systeme der Ärzte und ihre Dokumentationssoftware müssen erkennbar machen, wer, wann welche nachträgliche Änderung vorgenommen hat. ©Adobe Stock Der Behandlungsvertrag in § 630a ff. Patientendokumentation beim art deco. BGB Hintergrund Im vorliegenden Fall hatte der Kläger plötzlich schwarze Flecken im linken Auge und begab sich bei der Beklagten in Behandlung. Die Beklagte diagnostizierte eine altersbedingte Glaskörpertrübung. Drei Monate später stellte ein Optiker während eines Sehtests fest, dass beim Kläger ein Netzhautriss vorliegt. Der Kläger suchte die Beklagte erneut auf und diese bestätigte fachärztlich die Netzhautablösung. Der Kläger wurde als Notfall in ein Krankenhaus eingewiesen. In Bremen wurde er letztendlich operiert. Der Kläger erblindete auch komplikationsbedingt auf dem linken Auge. Der Kläger wirft der Beklagten in den drei gerichtlichen Instanzen (Landgericht Aurich, Oberlandesgericht Oldenburg, Bundesgerichtshof) vor, dass bei seiner ersten Untersuchung der Netzhautriss übersehen wurde, da vor der Untersuchung keine Pupillenweitstellung veranlasst worden ist.
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Der Aussage des Klägers steht zudem der Eintrag in die Dokumentationsakte des Beklagten, dass eine "Pup. in medikam. Mydriasis" gegenüber. Die Beklagte führt zwar an, dass sie sich nicht an die einzelne Behandlung erinnern kann, aber der Dokumentation zu entnehmen sei, dass sie beidseitig die vorderen Augenabschnitte und den Augenhintergrund nach einer Weitstellung der Pupillen untersucht habe. Allerdings nutzte die Ärztin eine Software zur Dokumentation ihrer Behandlungen, die die Erkennung nachträglicher Änderungen nicht ermöglichte. Deswegen lag nach Auffassung des Gerichts eine "non liquet"-Situation (Patt-situation) zulasten des Klägers und seiner Frau vor. Was ist der Inhalt der Dokumentationspflicht aus § 630 f I BGB? Patientendokumentation beim art et d'histoire. Auch wenn die Beklagte zur Erstellung der EDV-gestützten Dokumentation keine fälschungssichere Software verwendet hat, führt dies nicht dazu, dass der Dokumentation im Rahmen der Beweiswürdigkeit keine Bedeutung zukomme. Nach § 630f Abs. 1 BGB wird zwar die Verwendung einer fälschungssicheren Software verlangt, welche die ursprünglichen Einträge erhalte und gegen Änderungen sichtbar mache, aber die Verwendung einer nicht fälschungssicheren Software führe nicht zur Beweislastumkehr gemäß § 630h Abs. 3 BGB.
Herausgabe Die Herausgabe von Patientendokumentationen an Patienten ist berufsrechtlich unproblematisch. Eine Zurückbehaltung darf nur erfolgen, wenn dies aus therapeutischer Sicht erforderlich ist. Es ist darauf hinzuweisen, dass die Daten dem Patienten gehören und der dokumentierende Arzt lediglich zur Aufbewahrung berufsrechtlich verpflichtet ist. Die Herausgabe von Kopien, Originale sollten unter keinen Umständen herausgegeben werden, muss jedoch nicht sofort erfolgen, sondern kann so lange verweigert werden, bis die Kostenübernahme für Kopien gesichert ist. Patientendokumentation beim Arzt • Kreuzworträtsel Hilfe. Herausgabe an Dritte Ein besonderes Augenmerk ist allerdings auf die Herausgabe von Patientenakten an Dritte zu beachten. Dritte sind hierbei nicht nur Familienangehörige, sondern auch Rechtsanwälte oder Versicherungen (Rechtsschutz, Krankenversicherungen oder Pflichtversicherung). Die Anforderungen, die an eine wirksame Entbindung von der Schweigepflicht zu stellen sind, müssen eher hoch angesiedelt werden. Allgemeine, sogenannte globale Schweigepflichtentbindungen dürften unwirksam sein, auch wenn sie regelmäßig von Versicherungen verwendet werden.
Ausnahmen gelten jedoch, wenn ein Betroffener zur Erteilung einer Einwilligung nicht in der Lage ist. Wenn in solchen Fällen keine anders lautende Patientenverfügung vorliegt, darf der Arzt davon ausgehen, dass die Angehörigen informiert werden dürfen. Er darf dann alle relevanten Informationen herausgeben, welche für die Gesundheitssorge notwendig sind. Anspruch auf Löschung von Patientendaten Für gesundheitlich relevante Daten gelten Aufbewahrungsfristen von 10 bis zu 15 Jahren, in Einzelfällen sogar bis zu 30 Jahren. Der Patient hat nach § 630 g BGB das Recht, diese Informationen einzusehen. Er muss dazu kein besonderes Interesse für die Einsicht in die eigenen Krankenunterlagen nachweisen. Ausgenommen von diesem Recht sind persönliche Notizen des Arztes. Patientendokumentation beim arzt von. Nach Ablauf der Aufbewahrungsfristen müssen die Daten gemäß Artikel 17 DSGVO gelöscht werden. In Ausnahmefällen ist auch eine längere Speicherung zulässig. In der Regel hat der Patient keinen Anspruch auf vorzeitige Löschung der Patientendaten.
Einsichtsrecht – Umfang und Grenzen Das Einsichtsrecht wird unmittelbar aus § 630 g BGB abgeleitet. Ein besonderes Interesse an der Einsicht brauchen Sie nicht nachzuweisen. Sie haben daher immer Anspruch auf Einsicht in Ihre Krankenakte. Es sei denn, erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter stünden dem entgegen. Dokumentations-, Auskunfts- und Aufbewahrungspflicht | Info für Ärzte. Das Einsichtsrecht schließt auch Ergebnisse von Labortests oder Röntgenbilder und andere technische Aufzeichnungen ein. Auch in Aufzeichnungen über Behandlungsmaßnahmen und verabreichte Medikamente usw. ist Einsicht zu gewähren. Ihr Einsichtsrecht ist beschränkt durch das Persönlichkeitsrecht des Arztes: Hat der Arzt persönliche Eindrücke über Sie oder Ihre Angehörigen in der Akte vermerkt, ist er nicht verpflichtet, diese offenzulegen. Das gilt auch bei einer vorläufigen Verdachtsdiagnose, die sich in der Folge nicht bestätigt hat. Der Arzt darf solche Eindrücke in der Krankenakte abdecken, muss es aber so machen, dass die Abdeckung erkennbar ist.
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